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町への提案入力画面

[2022年4月1日]

よりよいまちづくりを進めるため、町の皆さまからのご提案をお寄せください。
下記フォームに必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。
また、下記入力フォームで入力された情報は、暗号通信（SSL）により保護されて送信されます。

1.氏名
（必須。30文字以内）
2.ふりがな
（必須。30文字以内）
3.郵便番号
（8文字以内。半角英数(記号)）
（ハイフン含む）
4.住所
（50文字以内）
5.電話番号
（13文字以内。半角英数(記号)）
（ハイフン含む）
6.性別

男性女性
7.年齢

10代未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上未回答
8.メールアドレス
（必須。登録時にメールが送信されます。）
メールアドレスの入力間違いやメール受信拒否設定などにより、ご提案に回答ができない場合がありますので、送信の際はご注意ください。

（確認）
9.表題
（必須。50文字以内）
10.内容
（必須。2000文字以内）
11.町からの回答
（必須）

必要不要
12.内容の公開
ご提案の要旨とそれに対する町の考え方をホームページ上に掲載させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

ただし、個人情報の取り扱いには十分注意し、個人が特定できるような内容での掲載はいたしません。
（必須）

公開してもよい

公開してほしくない（町から直接ご本人様に回答いたします）

池田町（いけだまち）法人番号（9000020204811）〒399-8696 　長野県北安曇郡池田町大字池田3203-6

電話: 0261-62-3131 ファクス: 0261-62-9404

開庁時間：月曜日～金曜日　8時30分～17時15分

閉庁日：　土曜日・日曜日・祝日・年末年始

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